Inschrijven apotheek / Apotheek Service

Bent u al patiënt bij Major Apotheken?

Vul dan het korte formulier in en wij registreren dit direct

Welkom in Wilnis-Dorp Medisch Centrum!

Bent u een nieuwe patiënt ?

Dan hebben wij meer gegevens nodig

Wij verwerken dit dezelfde dag, zodat u direct terecht kunt

Welkom in Wilnis-Dorp Medisch Centrum!

Voorletters *

Achternaam *

Straat en huisnummer *

Postcode en Woonplaats *

Man/Vrouw *

Man

Vrouw

Geboortedatum *

Afhalen medicijnen *

Aan de balie in Wilnis-Dorp Medisch Centrum

Bij de 24/7 medicijnafhaalautomaat in Wilnis-Dorp Medisch Centrum

Bij de medicijnafhaalautomaat bij Jumbo Wilnis

Gratis thuis bezorgd in de brievenbus of zo nodig aan de deur

BSN *

E-mailadres *

Telefoonnnummer *

Telefoonnummer mobiel

Oude apotheek *

Huidige huisarts *

Gegevens delen *

Ja, ik ga akkoord dat mijn gegevens en ook labwaarden worden gedeeld, alleen indien daar een medische noodzaak voor is. Tevens om een compleet beeld van de medicatie te krijgen via de vorige apotheek. Voor meer informatie klik op de button hieronder over LSP.

Nee, ik ga niet akkoord met het delen van medische gegevens.

Informatie over chronische ziekten, allergien en bijzonderheden

Stuur mij een kopie

Lees de folder over het delen van
medische gegevens via LSP

Algemenen Voorwaarden

Privacy Statement

Disclaimer